1．お申込形態★
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加入電話共用型
ＡＤＳＬ専用型 |
2．お申込年月★
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平成 |
3．お申込者★
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お名前 フリガナ（全角カナ） |
4．ご連絡先電話★
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（数字だけを続けてご入力ください。） 個人 会社 |
5．申込電話番号★
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（数字だけを続けてご入力ください。） |
＊ＩＮＳネットご利用のお客様が加入電話と共用する際の確認事項。★
電話番号が変更になってもよい。
電話番号が変更になる時は申し込まない。
電話番号が変更になる時はＡＤＳＬ専用回線で申込む。 |
6．現在の回線種別★
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アナログ 新規申込
ＮＳネット64 ＩＮＳネット64・ライト その他（）
（その他の場合のみご入力ください。） |
7．ご契約者名★
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お名前 フリガナ（全角カナ） |
8．利用種別★
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住宅用 事務用 学校法人 |
9．ご利用場所★
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現在ご利用中の電話無 有（ＴＥＬ）（有を選択された方のみ）例：055******* |
〒 ご住所
（数字だけを続けてご入力ください。） （番地までご入力ください） |
10．ご利用案内送付先★
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9項と同じ 毎月電話料金の請求先と同じ（加入電話共同型のみ） その他（下記のフォームへ） |
その他の方のみご入力ください。
〒 ご住所
（数字だけを続けてご入力ください。） （番地までご入力ください） |
11．工事料金ご請求方法★
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毎月の電話料金に含む（加入電話共同型のみ） 別途請求書を送付（下記のフォームへ）
9項と同じ 10項と同じ その他（下記のフォームへ） |
別途請求書を送付・その他の方のみご入力ください。
〒 ご住所
（数字だけを続けてご入力ください。） （番地までご入力ください） |
12．毎月の料金請求先
ＡＤＳＬ専用型のお客様のみ
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9項と同じ 10項と同じ 11項と同じ その他（下記のフォームへ） |
その他の方のみご入力ください。
〒 ご住所
（数字だけを続けてご入力ください。） （番地までご入力ください） |
備考
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